Özel Sağlık Sigortası mı, Tamamlayıcı Sağlık Sigortası mı? (2021 Nisan)
Sağlık sigortalarının hayatımızdaki önemi, özellikle pandemi sürecinde iyice farkedildi.
Her zaman söylediğim gibi, ihtiyaç olduğu zaman satın alamayacağımız tek hizmet sigortadır. Dolayısıyla gereği gerekmeden görmek gerekir. Evimize, arabamıza, işimize, ve hepsinden önemlisi sağlığımıza zarar verecek durumlar ortaya çıkmadan sigorta güvencesini satın almış olmalıyız. Aksi durumda karşımıza çıkacak mali yükü kendi başımıza yüklenmek zorunda kalmaktayız.
Peki söz konusu sağlık sigortası olduğunda hangisine yönelmeliyiz? Özel sağlık sigortası mı? Yoksa yükselen trend tamamlayıcı sağlık sigortası mı?
Aralarındaki fark nedir? Birbirlerine karşı üstün oldukları noktalar nelerdir? Biraz bunlardan bahsedeceğim.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası nedir?
SGK ile anlaşmalı bir özel hastanede gerçekleşecek teşhis ve tedavi işlemleri için ödememiz gereken ekstra bedeli güvence altına alan sağlık sigorta ürünüdür. Çok detaya girmeden can alıcı kısımlarının altını çizmek istiyorum.
Tamamlayıcı sağlık sigortasının devreye girebilmesi için, öncelikle hastanenin SGK ile anlaşması olmalı, bununla birlikte poliçemizi satın aldığımız sigorta şirketi ile de tamamlayıcı sigorta anlaşması bulunmalıdır.
Gerçekleşen teşhis ya da tedaviye ilişkin masraflar, öncelikle SGK tarafından kabul edilip ödemesi karşılanmış olmalı. Özel hastane farkı olan kısmı için de, poliçemizin özel şartları gereği kapsam dışında tutulan bir durum olmaması gereklidir. Kapsam dışında olan durumları, sigorta poliçesini satın almadan önce sigortacınızla mutlaka konuşup bilgi almanız çok önemlidir.
Sigorta şirketinden, ödeme onayı (provizyon) alınarak işlem yapılmalıdır. Özel sağlık sigortalarındaki uygulanabilen, paramızı ödeyip, fatura alıp, daha sonra bunu sigorta şirketine ibraz ederek geri ödeme talep etme yönetimi bu poliçe türünde çalışmamaktadır. (Bazı özel durumlarda yapılan istisnaları göz ardı ediyorum.)
Özel Sağlık Sigortası nedir?
SGK ön koşulundan bağımsız olarak çalışan sağlık sigortası ürünleridir.
Karşı karşıya kaldığımız teşhis ve tedavi masrafları, poliçenin özel şartlarında belirtilen koşullarda sigorta şirketince karşılanır.
Hem anlaşmalı, hem de anlaşmasız kurumlarda geçerli olacak şekilde düzenlenebilir. Bu durumda yine poliçe şartlarına göre, sağlık kurumlarında yapmış olduğumuz ödemelerin, sigorta şirketince bize geri ödenmesini sonradan talep edebilmekteyiz.
Hangisini tercih etmeliyim?
İşte tam burası en kritik karar noktasıdır. Çok doğru analiz yapılmalıdır. Hem olası riskler hem de fiyat/fayda doğru hesaplanmalıdır.
Tamamlayıcı sigorta, maliyetin bir kısmını SGK tarafından karşılanıyor olması nedeniyle, özel sağlık sigortasına göre çok daha ucuzdur. Bu, tamamlayıcı sigortanın ilk artısıdır.
Özellikle ayakta tedavi teminatları kapsamında yıllık rakamsal limit yerine, adetsel limit olması, poliçeyi bir nevi limitsiz poliçeye dönüştürüyor diye düşünülebilir. Üstelik katılım payı da olmaması nedeniyle, poliçe sayesinde cebimizden neredeyse hiç para çıkmamaktadır diyebilirim.
SGK’ nın geçerli olduğu ve ilgili sigorta şirketinin de anlaşmalı olduğu sağlık kurumları dışında geçerli olmayan Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ne zaman yetersiz kalıyor? Kritik bir operasyona ihtiyaç duyulan yatarak tedavi olunacak hastalıklarda yetersiz kalıyor. Çünkü, böyle durumlarda genelde eşimize dostumuza, sağlık çalışanı arkadaşlarımıza danışıp, ilgili hastalığın tedavisi için bir referans doktor ismi bulmaya çalışıyoruz. Bu doktorlar da genelde, SGK sistemine dahil olmamış, özel çalışan doktorlar oluyorlar ki tamamlayıcı sigortamızın devreye girmeyeceği bir durumla karşılaşmış oluyoruz. O zaman karşılaşacağımız ve sağlığımız için bir şekilde katlanmayı göze alacağımız masrafın tamamını kendimiz üstlenmek zorunda kalıyoruz.
Her bir ürün, farklı bir fayda sağlamaktadır. Doğru ürünü seçmek için, önce doğru bir ihtiyaç analizi yapılmalıdır. Daha sonra da sigorta şirketine devretmek istediğimiz riske uygun olarak sürece başlamalıyız. Aksi halde ödediğimiz her bir primi de boşa ödemiş sayabiliriz kendimizi.
Sağlık sigortacılığı gerçekten önemli ve uzmanlık isteyen bir sigorta branşıdır. Kafanıza takılan her türlü sorunuzu mail adresim üzerinden iletirseniz, hepsini elimden geldiğince detaylı yanıtlamaya çalışacağım.
Herkese sağlıklı, mutlu günler diliyorum.